2021年12月1日12时50分许，云南善治建筑工程劳务有限公司在中老铁路元江站站前广场地下停车场顶面实施发泡聚氨酯堵漏作业过程中发生一起一般高处坠落事故，事故造成胡佑海1人重伤，截至2022年3月4日，直接经济损失约60万元，后续将陆续投入医疗费用和伤残赔偿费用暂时无法估算。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定。2021年12月6日，元江县人民政府成立了“12·01”事故调查组（以下简称事故调查组），由县人民政府常务副县长任组长，县政府办、县应急管理局主要领导任副组长，县公安局、县总工会、县人社局、县司法局、县应急局、县住建局、甘庄街道办事处等相关部门人员为成员，开展事故调查工作。事故调查组按照“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和应汲取的教训，提出了加大管理力度，改进工作方法、管理措施，杜绝类似事故再发生的建议。 一、涉事单位、相关人员及项目基本情况 （一）事故发生单位基本情况 云南善治建筑工程劳务有限公司，类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91530100095366573N，法定代表人：董德华，注册资本：1680万元，成立日期：2014年03月27日，营业期限：2014年03月27日至2024年03月27日，住所：云南省昆明经开区信息产业基地建工新城商业中心 B15 栋 1302 号，经营范围：地基基础工程、防水工程、防腐保温工程、护栏工程、建筑安装工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、公路工程、隧道桥梁工程、房屋建筑工程、水利水电工程、消防工程、园林绿化工程、建筑智能化工程、环保工程、铁路工程、建筑装饰装修工程、景观工程、市政公用工程、古建筑及文物保护工程的设计与施工；经济信息咨询；商务信息咨询；企业管理咨询；工程造价咨询；工程管理；建筑工程机械租赁；矿山工程的施工；建筑劳务分包；国内贸易、物资供销（以上经营范围均不涉及危险化学品建设项目）（不得涉及互联网金融及其关联衍生业务、个人征信业务）（危险化学品、涉氨制冷业及国家限定违禁管制品除外）（不得在经开区从事本区产业政策中限制类、禁止类行业）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字﹝2019﹞00006，有效期：2019年4月17日至2022年4月16日。资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期：2024年2月21日。 （二）元江火车站配套工程地下室、屋面、阳台及配套3号道路防水、渗漏处理工程项目实施基本情况 元江火车站配套工程地下室、屋面、阳台及配套3号道路防水、渗漏处理工程，项目总投资13738万元，发生事故的元江火车站配套工程地下室防水及补漏工程劳务分包单位是云南善治建筑工程劳务有限公司，该部分防水及补漏工程合同金额9.852万元。该施工项目自2021年11月27日开始实施，计划2021年12月3日完成。事故发生地点位于玉溪市元江县甘庄街道，元江火车站配套工程地下室。事故发生时，云南善治建筑工程劳务有限公司员工胡佑海正在地下室顶板开展发泡聚氨酯堵漏作业。 
（三）建设单位概况 元江哈尼族彝族傣族自治县人民政府甘庄街道办事处，机构性质：机关，机构地址：元江县甘庄街道政府大楼，负责人：史颢郡，统一社会信用代码11530428584801230D，颁发日期：2022年01月05日。2020年9月1日，甘庄街道办事处与云南省建设投资控股集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，合同编号：（云建总三部）2020—GC—11，工程名称：元江火车站站前广场建设项目，发包人（全称）：元江哈尼族彝族傣族自治县人民政府甘庄街道办事处，承包人（全称）：云南省建设投资控股集团有限公司，合同订立日期：2020年9月1日。甘庄街道办事处是元江火车站站前广场建设项目的建设单位。 （四）安全生产行业主管部门基本概况 元江哈尼族彝族傣族自治县住房和城乡建设局，机构性质：机关，机构地址：元江县文化路95号，负责人：金建华，统一社会信用代码：11530428015190484M，颁发日期：2021年09月02日。根据《元江火车站站前广场建设项目<建设工程施工合同>》[合同编号：（云建总三部）2020—GC—11]，元江哈尼族彝族傣族自治县住房和城乡建设局是元江火车站站前广场建设项目的安全生产行业监管责任单位。 （五）安全生产属地监管单位概况 1.中国共产党元江哈尼族彝族傣族自治县甘庄街道工作委员会，机构性质：机关，机构地址：元江县甘庄街道政府大楼，负责人：陈劭瑜，统一社会信用代码115304285848013101，颁发日期：2016年12月14日。 2.元江哈尼族彝族傣族自治县人民政府甘庄街道办事处，机构性质：机关，机构地址：元江县甘庄街道政府大楼，负责人：史颢郡，统一社会信用代码11530428584801230D，颁发日期：2022年01月05日。甘庄街道党工委、街道办事处是元江火车站站前广场建设项目的安全生产属地监管责任单位。 （六）相关人员基本情况 1、熊某：男，58岁，汉族，1963年4月20日生，居民身份证号： 系云南善治建筑工程劳务有限公司在元江火车站配套工程地下室、屋面、阳台及配套3号道路防水、渗漏处理工程现场主要负责人。 2、胡某（重伤人员），男，汉族，1965年10月9日生，现年56岁，居民身份证号： ，户籍地：，受伤时受雇于云南善治建筑工程劳务有限公司。 二、事故发生经过及应急救援处置情况 （一）事故发生经过 2021年11月27日，工程项目部为及时处理地下室防水渗漏水问题，安排云南善治建筑工程劳务有限公司进行处理，云南善治建筑工程劳务有限公司于2021年11月27日安排胡佑海入场。在2021年12月1日12时22分许, 胡佑海在向该公司现场主要负责人熊杨武电话报告已无施工水泥，要求指示。按照熊杨武安排，胡佑海向云南建投二公司中老铁路元江站站前广场建设项目经理敬军辉进行了报告，在落实补漏所需水泥后。12时35分，胡佑海吃过午饭，进入宿舍带上补漏所需工具前往补漏作业点。12时40分许，胡佑海进入施工现场用人字梯登高对顶板漏水点进行检查，并对渗漏点实施发泡聚氨酯堵漏作业。12时50分，胡佑海在作业过程中从人字梯上坠落（坠落高度2.8米），人字梯伴随坠落过程倒塌。坠落导致胡佑海创伤性闭合性左颞额顶部硬膜下、颞额顶部硬膜外血肿，颅内高压、脑疝形成；多发脑挫裂伤(左颞叶、右颞叶)伴出血、脑水肿;颈脊髓损伤(颈4颈6段)伴不全:吸入性肺炎;创伤性蛛网膜下腔出血(少量);左骨多段性陷性骨折;颅底骨折;枕骨基底部左份骨折;腰椎左侧椎弓板线性骨折;左侧弓骨折；左蝶窦外侧壁骨折；左蝶骨翼内、外板骨折;左颞顶部头皮血肿；颈部及腰部挫伤;右上臂皮肤挫伤；左上颌窦、蝶窦积液;2颈椎椎管狭窄;轻度贫血；低白蛋白血症。
（二）应急救援情况 2021年12月1日12时50分许，在地下停车场旁边午休的云南建投二公司十七直管部员工汪社平（男，现年51岁，居民身份证号：听到响声后即寻找查看，12时52分许，发现胡佑海俯卧躺在地上。随即，汪社平找到正在电梯口安装不锈钢栏杆的元江隆鑫不锈钢门窗店的作业人员刘培安（女，现年38岁，居民身份证号:），告知事故发生情况，求助其拨打120急救电话和报警。12时54分，刘培安拨打了120的急救电话，并到事发现场查看了情况。随后，刘培安上到站前广场向铁路派出所民警进行报案求助。13时06分，甘庄街道卫生院急救人员到达现场进行紧急救治，13时50分，伤者胡佑海转运至元江县医院进行检查治疗。2021年12月3日17:00时，胡佑海转院至中国人民解放军联勤保障部队九二0医院进一步治疗。目前，伤者胡佑海已经转至昆华医院进行康复治疗，存在认知功能障碍、四肢瘫痪、大小便障碍、肺部感染、泌尿道感染等症状。 （三）善后处置情况 事故发生后，云南善治建筑工程劳务有限公司立即通知伤者家属，家属到达元江后，因事故发生单位未及时按家属要求进行转院治疗，情绪不稳，后经元江县应急局介入调解后，伤者于2021年12月3日下午17:00时转院至中国人民解放军联勤保障部队九二0医院治疗。目前伤者正在昆华医院康复治疗，治疗和康复费用截至目前累计支出约30余万元，全部费用由事故发生单位全额承担支付，家属情绪稳定，其他善后事宜尚未开始谈判。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成胡佑海1人重伤，截至2022年3月4日，事故共造成直接经济损失约60万元。 （一）伤亡人员简况 胡佑海，男，汉族，1965年10月9日生，现年56岁，居民身份证号：受伤时受雇于云南善治建筑工程劳务有限公司。坠落导致其创伤性闭合性左颞额顶部硬膜下、颞额顶部硬膜外血肿，颅内高压、脑疝形成；多发脑挫裂伤(左颞叶、右颞叶)伴出血、脑水肿;颈脊髓损伤(颈4颈6段)伴不全:吸入性肺炎;创伤性蛛网膜下腔出血(少量);左骨多段性陷性骨折;颅底骨折;枕骨基底部左份骨折;腰椎左侧椎弓板线性骨折;左侧弓骨折；左蝶窦外侧壁骨折；左蝶骨翼内、外板骨折;左颞顶部头皮血肿；颈部及腰部挫伤;右上臂皮肤挫伤；左上颌窦、蝶窦积液;2颈椎椎管狭窄;轻度贫血；低白蛋白血症。目前存在认知功能障碍、四肢瘫痪、大小便障碍、肺部感染、泌尿道感染等症状。 （二）直接经济损失 截至2022年3月4日，该起事故共造成直接经济损失约60余万元。其中，医疗费用30余万元，罚款30余万元。后续将陆续投入医疗费用和伤残赔偿费用暂时无法估算。 四、事故原因和事故性质 （一）事故直接原因 云南善治建筑工程劳务有限公司高处作业人员胡佑海未经安全生产教育培训和特种作业培训并经考核合格，安全生产意识淡薄，对高处作业的安全风险辨识不清和判断不足，在实施高处作业过程中，未按《高处作业安全技术规范》JGJ80-2016及《安全带》GB6095-2009等标准规范要求系挂使用安全带，冒险从事高处作业，致使其坠落受伤是本次事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 云南善治建筑工程劳务有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制未落实，未严格落实特种作业人员安全管理制度，未严格检查作业人员的特种作业操作证，安排未经高处作业培训和考核合格的胡佑海冒险从事高处作业；未依法设置安全生产管理机构或配备合格的专职安全生产管理人员；企业主要负责人安全生产领导责任未落实，未依法建立、健全本单位安全生产责任制，未依法组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定，云南善治建筑工程劳务有限公司“12·01” 一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 五、涉事相关部门存在的问题 （一）元江县住房和城乡建设局 元江县住房和城乡建设局是本次发生事故行业领域的安全生产行业主管部门。2021年度，元江县住房和城乡建设局分管领导及相关人员对元江火车站站前广场建设项目全年开展检查1次。在此次检查中，发现了该项目未取得施工许可证擅自施工和商铺、商住楼未办理人防审批手续，针对未取得施工许可证擅自施工问题，下发了《元江县住房和城乡建设局停工通知书》（元建停字〔2021〕第6号），但未闭环管理。 （二）甘庄街道党工委、甘庄街道办事处 甘庄街道党工委和甘庄街道办事处是该项目的建设单位和安全生产属地监管单位。一是虽然累计对云南省建设投资控股集团有限公司元江火车站站前广场建设项目全年开展安全监督检查10次，但对检查出来的安全隐患问题仅闭环管理2次，有8次未闭环管理。二是在未取得施工许可证情况下实施元江火车站站前广场建设项目，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条第一款之规定。 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》、《元江县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和《元江县安全生产问责制度》等有关法律法规，建议对以下相关责任单位和责任人进行处理。 （一）云南善治建筑工程劳务有限公司 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，未依法建立相应的安全生产责任制度，未保证全员安全生产责任制的落实；违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款的规定，未依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，违法安排未经专门培训、未取得高处作业资格的胡佑海冒险从事一级高处作业，对事故发生负有主要责任。建议元江县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，给予云南善治建筑工程劳务有限公司罚款叁拾万元人民币的行政处罚。 （二）元江县住房和城乡建设局 根据《元江县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和《元江县安全生产问责制度》等相关规定，不予追究行业主管部门及领导责任。 （三）元江县甘庄街道党工委、甘庄街道办事处 一是根据《元江县党政领导干部安全生产责任制实施办法》和《元江县安全生产问责制度》等相关规定，不予追究甘庄党工委、甘庄街道办事处责任及领导责任；二是根据《中华人民共和国建筑法》第六十四条之规定，责令对甘庄街道对元江火车站站前广场建设项目未取得施工许可证的违法事实进行限期责令改正。 （四）熊杨武 作为云南善治建筑工程劳务有限公司在元江火车站配套工程地下室防水及补漏现场主要负责人，企业主要负责人安全生产领导责任未落实。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三项的规定，未依法建立、健全本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；未依法组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款的规定，主要负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未持证。对事故发生负有领导责任。建议元江县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，处上年（2020年）年收入40%的罚款。 （五）胡佑海 未经高处作业培训合格盲目冒险从事高处作业，对作业风险辨识不清，未严格遵守高处作业安全带使用规范，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定，对事故发生负有责任。但鉴于其在事故中重伤，至今存在认知功能障碍和四肢瘫痪，建议免于追究责任。 七、事故防范和整改措施 （一）云南善治建筑工程劳务有限公司 要认真总结事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，对以下要求进行整改。一是严格执行安全生产法律法规和行业标准，严格履行企业安全生产主体责任，设置专门的安全生产管理部门或配备专职安全生产管理人员，建立健全安全生产制度台账，加大安全生产教育培训力度，切实提高企业、管理人员、从业人员安全意识和自我防护能力。二是按标准足额提取和使用安全生产专项经费，强化安全生产隐患排查治理，确保企业安全生产隐患排查到位、治理到位。三是主要负责人和安全生产管理人员必须经考核合格方担任相应职务。四是企业要坚决担负起责任，积极稳妥处置好受伤人员的善后工作，确保医疗费用和后期伤残赔偿费用足额及时到位。五是要将以上四项整改情况报元江县住房和城乡建设局备案。并定期向现住房和城乡建设局和甘庄街道办事处报告受伤人员的康复进展和善后处置进度情况。 （二）云南建设第二建设有限公司第十七直管部 一是要进一步依法落实安全监督管理责任，深刻汲取事故教训，全面分析查找发生事故的原因，总结在安全生产工作方面存在的问题、漏洞和安全生产工作存在薄弱环节，以问题为导向，亡羊补牢，强化管理。坚决杜绝生产安全事故再发生。二是要严格督促劳务分包单位履行好事故责任，督促事故发生单位及时缴纳康复医疗费用和善后处置进度。三是要对本次事故暴露出来的问题要进行全面整改，对事故发生负有责任的单位和个人要进行严肃处理，并将整改情况和处理情况报元江县住房和城乡建设局备案验收。 （三）元江县住房和城乡建设局 一是要深刻汲取事故教训，主动履职担当，层层压实安全生产行业监管责任，强化安全生产监督管理和相关行业法律法规的贯彻落实，杜绝监管行业领域内事故再发生。二是尽快建立健全本单位安全生产责任制，严格按照《元江县安全生产委员会关于印发2021年安全生产工作清单的通知》（元安发〔2021〕5号）工作要求，继续加大对全县监管行业领域内的企业和建设项目的安全生产监督检查力度，于近期对全县新建和在建市政工程和城市生命线进行一次彻底的摸排登记，并开展一次安全生产大检查工作。三是要对本次事故中负有责任本单位人员进行调查处理，并将处理结果报县安委会备案。 （四）甘庄街道党工委、办事处。一是要深刻汲取事故教训，按照《元江县安全生产委员会关于印发2021年安全生产工作清单的通知》（元安发〔2021〕5号）规定，按照属地监管要求，扎实开展好本行政区域的企业安全生产监管工作，督促企业严格按照安全生产法律法规开展生产经营活动。二是严格按照中央和省市县关于推进安全生产领域改革发展意见和实施方案要求，配齐配强安全监管专职管理人员，层层压实安全生产属地监管职责。加强对安全生产专职管理人员的监管能力提升，确保监管人员队伍相对稳定。三是要在近期内在本行政区域内开展一次安全生产大检查，重点对在本行政区域内的重点在建项目进行检查，及时向行业主管部门报送本行政区域内检查发现的安全生产隐患和问题。四是要对在本次事故中负有责任的有关人员进行调查处理，并将处理结果报县安委会备案。
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