少年儿童是城乡居民医疗保障体系的重要组成部分，目前山东省青岛市参保的481万人城乡居民中，少年儿童达到173万人，占全部参保居民的 36%。近几年来，青岛市根据国家和省统一部署，着眼于不断提高少年儿童医疗保障水平，通过基本医保、大病保险、医疗救助、长期护理保险、商业医保等制度建设，构建起岛城多元化多层次医疗保障体系，为少年儿童安全健康保驾护航。 一、应保尽保，多层次医疗保障缓解就医难题 自从2015年起，青岛市实施了城乡统筹的全民医保制度，医疗保障涵盖了从小病到住院、从医疗到护理等各个方面。通过门诊统筹制度对常见病多发病进行保障；门诊慢特病制度对需要长期门诊治疗的慢性病和重大疾病进行保障；住院保障制度对住院医疗费进行重点保障。通过强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三层保障功能，梯次减轻少年儿童医疗费负担。 新生儿落户即参保，医保待遇实现无缝衔接。新生儿出生后需要马上住院治疗怎么办？在此期间，新生儿一般还没有来得及登记户口，参保自然就面临着一些障碍，医疗费用的报销也就无法执行。为解决这一问题，青岛市规定，新生儿自出生之日起，6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起发生的医疗费即可纳入报销范围，实现从出生起就能够无缝享受基本医疗保险待遇。对于超过6个月才完成参保缴费的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过12个月的，按普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。 基本医保、大病保险梯次发挥保障作用。为包括少年儿童在内的所有参保人减轻就医负担的主要方式。参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用，起付标准以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付：少年儿童在一、二、三级定点医疗机构住院、门诊大病医疗，个人支付比例分别为90%、85%、80%，在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例再提高5个百分点。 释放门诊统筹待遇，缓解日常就医压力。自今年1月1日起，少年儿童普通门诊统筹与改革后的职工医保普通门诊统筹一样，在个人缴费保持395元不变、最高支付限额为600元前提下，扩大普通门诊“三个目录”范围，将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行，统一执行基本医疗保险“三个目录”；基层医疗机构的报销比例由50%提高至60%；到2025年，进一步提高居民普通门诊报销待遇，少年儿童普通门诊报销额度在2020年基础上平均再提高50%左右，门诊保障水平将进一步提高。 医疗救助制度为困境少年儿童实施兜底保障。经民政部门认定社会散居孤儿、重点困境儿童与特困人员享受同样的社会医疗保险待遇主要包括：一是个人缴费部分，由财政给予全额补贴；二是在社会医疗保险门诊统筹定点医）疗机构发生的符合规定的门诊医疗费,经社会医疗保险支付后的个人自负部分给予全额救助，每人每年救助金额不超过640元；三是发生普通门诊医疗费、住院、门诊慢特病的费用给予全额救助，累计救助金额不超过15万元；四是罕见病救助持续发力。针对苯丙酮尿症患者特食补助，18岁及以下按80%的比例救助，年度最高救助额度为1.5万元；18岁以上按75%比例救助，年度救助限额为1.8万元；特困人员、低保对象的患者按100%比例救助，年度限额为3万元。 二、突出重点，实施有针对性的少儿医疗保障 少年儿童群体有其自身特点，疾病谱、发病率等与其他群体有明显不同。因此，从医保费的确定、医保待遇的设置等方面，实施有针对性的政策，就显得尤其重要。 充分发挥意外伤害保险安全防火墙功效。少年儿童虽然住院率不高，但发生意外伤害的概率较大，这是少儿群体的基本特点。少年儿童发生的意外伤害门诊医疗费，由就诊的定点医疗机构实行即时审核联网结算，其中，存在第三方责任或在异地就诊的意外伤害门诊医疗费，仍需按照原程序到就近的医保经办机构窗口办理。当少年儿童因意外伤害发生的门急诊医疗费用，在履行到参保所属地的医疗保险经办机构或其指定部门办理申报手续后，政策范围内超过100元以上的部分，报销比例为90%，年度最高支付达到3000元。 合理确定少年儿童缴费标准和待遇资格。具有青岛市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童，以及其他具有青岛市户籍未满十八周岁的少年儿童，由个人按年度缴纳，财政予以补贴。少年儿童社会医疗保险费按照成年居民低档标准执行，每人每年395元，财政补助770元，财政补贴全省最高。同时，对于非青岛市户籍少年儿童，《山东省居住证 》持有人及其未成年子女参加青岛市居民医保的，按青岛市户籍参保人员相关规定执行。在保持固定缴费基数基础上，不断提升医保待遇，在缴费低于成年一档居民前提下，在基本医疗保险、大病医疗保险等各项医疗保障政策均优于一档成年居民。 异地就医管理政策进一步优化。随着异地居住、异地工作等情形的增多，少年儿童随父母异地生活和就读的情况也不断增加，异地就医政策的优化为其提供更多的选择。一是取消临时外出就医人员备案有效期限，取消临时外出就医人员备案有效期为2个月的规定，不再设置备案有效期；二是异地长期居住人员备案后不满6个月回青岛就医的，通过提交备案就医地户籍证明、居住证等材料，医疗费用享受与青岛市就医相同的医保报销比例；三是符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围；四是因急诊抢救就医的参保人员，未办理异地就医备案的，视同已备案，按临时外出就医相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用；五是完善住院期间外院检查治疗或定点药店购药相关费用纳入本次住院费用直接结算服务。通过落实以上各类有效措施，极大方便少年儿童异地就医的选择。 大病保险为少年儿童就医构建起一道安全屏障。一是加大超限补助力度。符合统筹支付范围、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，大病医疗保险支付比例为85%，一个年度内最高支付40万元。二是提升大额补助范围和标准。符合统筹支付范围、个人按照起付标准和自负比例负担的医疗费用，以及乙类药品、医疗服务项目、医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自付比例负担的医疗费用，在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准（1.8万元）以上部分，基本医疗保险统筹基金支付比例为70%。其中，尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付线标准为3000元，超出起付标准以上的部分，支付比例为70%。一个年度内最高支付20万元。 妥善解决残疾少年儿童康复医疗费保障。凡参加青岛市居民社会医疗保险，由二级及以上医保定点公立医疗机构出具诊断证明，且经评估有康复适应指征的0-17周岁的脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童纳入医疗康复保障范围。纳入医疗康复保障范围的儿童，凭二级及以上公立医疗机构出具的诊断证明及《青岛市儿童康复指征评估表》，即可到康复定点医疗机构进行住院或日间康复治疗。 惠民商业健康保险为少年儿童再添助力。出台促进商业健康补充保险发展的意见，开展了商业保险承保机构和第三方服务平台的遴选工作，有序开展了保险产品的设计研发工作，推出首款普惠型商业健康补充保险。只要参加青岛市职工医保或居民医保的均可以购买，旨在保大病、解决因病致贫因病返贫问题。针对少年儿童特有的血友病、脊髓性肌萎缩症（SMA）等10余种罕见病药品纳入保障范围，既发挥商业保险抵御风险的作用，又突破传统商业保险的部分局限，在基本医保之外更多一层保障，有效减轻包括少年儿童在内所有重大疾病患者负担。 三、综合发力，协同推进少年儿童医疗保障 对少年儿童群体的保障，需要社会各方面综合发力，从疾病诊治、协同保障等方面，提升对少年儿童的保障水平。 进一步加强儿科医疗服务能力建设。少年儿童疾病一般起病急、病情发展快，且大部分患病儿童在二级以上医疗机构就医。因此，增强基层医疗儿科服务能力，提高少年儿童医疗服务可及性，推行分级诊疗制度，优先开展儿童家庭签约服务，逐步形成基层首诊，双向转诊的就医格局势在必行。 大力发展商业健康保险、慈善互助，加强多层次医疗保障的协调衔接。在强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障功能的基础之上，大力发展适用少年儿童特点的商业健康保险，调动慈善机构、互联网医疗互助等社会力量，与政府部门主导医疗保障政策形成有效衔接，进一步减轻大病患儿的医疗费用负担。有效加强基本医保、大病保险、医疗救助、残疾儿童康复救助、困境儿童医疗救助等政策的无缝衔接，构建起医保、民政、残联等部门工作协调机制，实现数据信息共享，形成联动效应。 完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，更多体现“少年儿童优先”原则。一是基本医疗保险在缴费标准、医保目录、报销待遇等方面对儿童予以倾斜。适当降低儿童的参保费用、起付线标准，提高报销比例。目前，北京、上海、珠海等地在居民医保制度中区分儿童和其他人群分别设置定额缴费标准，且儿童缴费标准低于非就业成年居民。二是大病保险制度通过起付线减半、提高报销比例、取消封顶线等措施，对儿童群体进行倾斜。三是进一步提高儿童医疗救助水平，加大对大病患儿和贫困家庭儿童的救助力度，精准识别需要救助的儿童对其三重保障效应。四是依托基本医保、大病保险、医疗救助等现有制度安排，探索建立罕见病用药保障机制，减轻罕见病患儿的家庭负担。 原标题：青岛市完善多层次医疗保障体系建设 为少年儿童安全健康保驾护航 作者 青岛市医疗保障局 来源 中国医疗保障 编辑 王梦媛 刘新雨
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